3 questions au… Dr Pascale Pineau,
Médecin-conseil Chef de service du service médical de l’Assurance maladie du Val-d’Oise
Quelles sont les missions principales du Service médical de l’assurance maladie ?
En direction des assurés, nous assurons principalement un contrôle des prestations et accompagnons le suivi de certaines pathologies chroniques, notamment via les dispositifs Sophia et Prado. En direction des professionnels et établissements de santé, nous avons une mission de contrôle des prestations, d’accompagnement sur des sujets variés (CCAM, nouvelles thérapeutiques…), de contrôle et de lutte contre les abus et la fraude – aux arrêts maladie, à la nomenclature, aux actes non réalisés notamment– qui se chiffraient à 466 millions d’euros pour 2023. Bien que cette activité soit parfois mal perçue, je voudrais la dédramatiser ; elle constitue un garde-fou qui protège les praticiens et garantit la pérennité de notre système de santé.
Quel rôle jouez-vous particulièrement auprès des médecins ?
Notre position de tiers extérieur nous permet par exemple d’aider à gérer des arrêts de travail notamment de longue durée, pour faciliter voire accélérer une reprise du travail.
Les médecins méconnaissent souvent les notions de consolidation, d’invalidité, et la législation médico- sociale. Sur ces points, nous pouvons apporter notre expertise. Nous menons des échanges confraternels auprès des confrères libéraux sur des thématiques comme la gestion des indemnités journalières, la prescription de certains médicaments ou le parcours de soin, et nous accompagnons les nouveaux installés.
A quels enjeux êtes-vous actuellement principalement confrontée ?
Le principal défi est imposé par la démographie médicale d’une manière générale et sur le Val-d’Oise en particulier. Durant la période délicate des 5 à 10 prochaines années, nous devons trouver des moyens pour que le système de santé reste efficient et que les assurés bénéficient de la meilleure prise en charge possible, notamment des patients en ALD.
Propos recueillis par Nathalie Chahine